急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)的发病率占急性胰腺炎(AP)的15%～20%，病情险恶，病死率约为30%。经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)治疗感染性胰腺坏死于1998年被Freeny等首次报道，其作用机制是在超声或CT引导下经皮穿刺留置导管引流胰腺周围脓肿及胰腺坏死组织，从而减少行外科坏死组织清除术(surgical necrosectomy，SNT)的概率。PCD因简便、安全成为临床中常用的外科干预方式，对于诊断ANP感染、缓解腹腔内高压、控制包裹性腹腔或腹膜后积液继发感染均有帮助。

　　一、PCD在ANP治疗中应用的时机和指征

　　ANP应首先采取保守治疗，伴发感染或临床症状加重时建议行PCD治疗;发病4周后，坏死组织被充分包裹，应行PCD治疗。临床工作中对于发病9～22 d内影像学提示胰腺周围有液体积聚的患者如有贫血、发热或者伴发腹内压增高、消化道梗阻等症状，常规行PCD治疗。

　　ANP在临床转归过程中可能出现急性胰周液体积聚、急性坏死物聚集、包裹性坏死、胰腺假性囊肿等并发症。急性胰周液体积聚经保守治疗常可自行吸收，多无需干预，仅出现梗阻压迫或感染等并发症时，才需要行PCD治疗;急性坏死物聚集向包裹性坏死演化过程中，出现器官衰竭、胃肠道梗阻及胆道梗阻时应行PCD治疗，且应尽可能延迟至发病4周后，必要时行微创入路胰腺坏死组织清除术;包裹性坏死出现感染、经保守治疗病情仍继续恶化、胃肠道或胆道梗阻以及肿块效应所致的持续疼痛时应行PCD治疗;胰腺假性囊肿直径≥6 cm且胰管结构正常与囊肿无交通时应行PCD治疗。

　　二、PCD在ANP并发症中的具体应用

　　1.急性胰周液体积聚

　　对于急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)目前多数文献不主张早期穿刺引流,以免增加损伤和感染风险,建议影像学动态观察。在临床症状逐渐减轻，液体积聚范围逐渐缩小时，可以观察至渗出液被全部吸收，不采取外科干预。如观察过程中出现：(1)液体积聚范围增加;(2)发热、血常规增高;(3)囊壁或假性囊肿样病变形成，伴邻近器官压迫症状，应外科干预留取样本做细菌培养。ANP易引发腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)，IAH被认为是多器官功能损害的独立风险因素，已作为判定ANP预后的重要指标之一。腹腔内压持续>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并伴有新的器官功能障碍和衰竭时即为腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)，ANP合并ACS死亡率高达50%， ANP早期并发APFC伴ACS可考虑穿刺引流。有研究比较273例ANP伴ACS患者的临床疗效，其中212例行PCD治疗，61例行开腹手术治疗。结果表明，减压术后72 h，PCD组与开腹组脏器功能评分相似;PCD组134例(63.2%)患者术后需要ICU支持，开腹组60例(98.4%)患者需要ICU支持治疗(P<0.001);PCD组患者并发症发生率和病死率分别为41%、18.9%，开腹组为80.3%、52.5%(P<0.001)。研究者认为在ANP伴ACS治疗中PCD优于传统开腹手术，应优先作为外科干预方式。

　　一项研究入组了103例伴发APFC的ANP患者(积液直径>5 cm)，其中42例保守治疗，61例保守治疗同时于入院48 h内行PCD治疗。结果显示PCD治疗组体温及血清CRP恢复正常水平时间、积液消失时间、住院时间明显少于保守治疗组，同时保守治疗组多器官功能衰竭10例(23.8%)、脓血症3例(7.1%)、假性囊肿18例(42.9%)，PCD治疗组分别为2例(3.3%)、1例(1.6%)、3例(4.9%)，组间差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

　　ANP患者存在液体型腹腔高压即使未发生感染及脏器功能障碍时亦应视为PCD治疗指征，以减少相关并发症发生概率。ANP并发APFC早期行PCD治疗是否可以预防ACS发生从而改善预后有待进一步研究。

　　2.急性坏死物聚集

　　ANP患者中约有20%发生胰腺或胰周脂肪组织坏死，其中30%因继发感染、脓血症、器官功能衰竭需行介入治疗。van Baal等首选PCD作为干预治疗的系统性回顾研究纳入了ANP患者271例，所有患者首先行PCD治疗，其中214例仅用PCD方法未行SNT即达到治疗目的，认为部分患者可首选PCD治疗而无需外科手术干预。van Santvoort等统计了208例接受干预治疗的急性坏死物聚集(acute necrotic collection,ANC)患者，其中131例(63%)采用了PCD作为首选干预治疗，46例(35%)单独采用PCD即达到治疗目的。首选PCD方式的患者并发症发生率明显低于SNT组(42%比64%，P=0.003)，进一步证实了van Baal等的研究结论，认为PCD适合于95%以上的ANC患者，且经左侧腹膜后间隙穿刺置管引流效果最佳。Tong等分析了34例首选PCD治疗的ANC患者，认为平均CT值及感染坏死组织分布范围对PCD的临床治疗效果有明确影响，CT值越高行PCD临床治疗效果越不显著。上述研究表明，应用PCD可以避免SNT带来的创伤，改善患者预后。暂不适宜手术的患者行PCD，可以降低腹腔压力，缓解部分临床症状。有学者认为早期频繁通畅引流和逐步升级引流管口径的PCD治疗策略有望减少外科手术干预并改善预后。

　　3.包裹性坏死

　　包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)定义为“AP起病4周后，胰腺和(或)胰周坏死组织形成的成熟的包裹性积聚”，占ANP的20%～40%。国外指南认为所有经保守治疗无效的WON患者应行引流治疗;AP发作8周后仍有症状的无菌性WON应行引流治疗。并提出无菌性WON引流指征为：胰腺液体积聚造成胃流出道梗阻或胆道梗阻、难治性腹痛、持续性出现全身症状、厌食或发病8周后仍出现体重下降。并发感染的WON推荐先行PCD治疗，有35%～55% 的患者可能因此痊愈，如症状不缓解可行内镜下坏死组织清除术或外科手术。当引流无效时应行直接坏死组织清除术或升阶梯式坏死清除术。有研究统计了53例WON患者,其中40%PCD是必要的，尤其是WON延伸至结肠旁沟。腹膜后入路PCD所形成的窦道还可以作为后期微创入路胰腺坏死组织清除术(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN)的通路，其效果优于传统的开放式坏死组织清除术。MARPN有效且所需时间相对较短，但可引起严重的并发症包括死亡。故行MARPN前应先行PDC治疗，减少对患者的创伤。

　　4.胰腺假性囊肿

　　胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)在ANP患者中的发生率为7%～15%，前6周内尚未形成完整被膜，可能出现囊腔内大出血、囊肿溃破或因囊肿迅速增大压迫周围脏器引起并发症。PCD减压能避免囊肿破裂，早期穿刺引流有利于囊肿塌陷闭合，胰管、囊肿间交通也可能在炎性纤维粘连愈合过程中闭合，可明显减少并发症的发生。不能耐受手术者，即使作为临时性治疗，也可缓解囊肿压迫胆管或胃肠道引起的梗阻，减轻全身症状，可为后期手术治疗创造必要条件。囊肿大小通常被认为与囊肿发展关系最密切，直径<6 cm可自行吸收，≥6 cm可引起压迫症状或合并感染，故囊肿直径≥6 cm、继发感染、囊肿体积增大或出现临床症状 ，可行PCD治疗。对于胰管结构正常、囊肿与胰管无交通时PCD可做为首选治疗方式，但复发率较高(70%)，不应该被视为大多数患者的最终治疗形式。对于多囊、有分隔的PPC，尤其在感染状况下囊液比较黏稠，易堵塞导管致引流不畅时，应及时中转开腹手术，不宜行PCD以免延误手术时机。

　　三、PCD操作要点与临床意义

　　PCD的关键在于入路选择。PCD路径的选择多依据坏死感染灶的部位，经腋中线附近、距离皮肤较近的点，在超声或CT引导下避开邻近重要脏器或组织置入引流管。对于分隔或分散的坏死组织尽可能多地留置引流，保证引流充分、通畅。临床操作中穿刺易损伤血管及肠管，应尽量减短穿刺路径，腹膜后入路最为理想，且术后窦道可作为MARPN入路。胰腺或胰周坏死物中常含有固体成分，故部分学者认为大口径导管(最大至28 F)可能更有效地引流固体成分。一项研究中认为导管口径不足10 F是与PCD失败相关的唯一变量(OR=27，95%，CI为2.5～284.6，P=0.006)。如引流效果欠佳，可在导丝引导下使用一次性扩张器逐步扩张窦道，或使用尿道扩张器扩张窦道后置入口径更粗的引流管。有试验使用6～32 F口径的引流管行PCD治疗ANP，并没有证明口径更粗的引流管能更加有效地控制并发症的发生，认为固性坏死物向液态转换有助于坏死物排出从而影响ANP预后，而与引流管口径无关。但是大口径导管穿刺引流阻塞率较低，直接使用大口径导管是否能减少引流管变更有待进一步研究。

　　ANP并发APFC可伴IAH或ACS，在无外科干预情况下有诱发MODS的潜在风险。早期行PCD治疗可降低IAP，预防MODS发生，延缓疾病进展，降低患者死亡风险，减少住院日期及花费，且与其他外科干预方式相比创伤小，减少了术中损伤及感染风险;PCD治疗对于ANC患者来说具有明确疗效，在合理的适应证下应用可治愈部分患者，虽无法取代外科手术治疗但可作为辅助治疗方式，减少外科干预，改善预后。

　　具有如下临床意义：

　　(1)通过缓解临床症状争取术前时间，利于病灶外周纤维包裹局限，充分液化，改善术区状况，创造适宜的手术时机，减少再次手术概率。

　　(2)降低手术风险，减少出血、胰周空腔脏器穿孔、胰瘘、胰腺内外分泌功能异常。

　　(3)创伤小，恢复快，提高患者耐受力，为后续手术治疗提供较好的机体状态。

　　(4)作为分步序贯法(step-up approach)治疗基点，为后续外科干预作指引，以穿刺点做为下一阶段外科干预的“路标”，以“顺藤摸瓜”的方式经穿刺点小切口入路，沿管周逐层扩创，进入病灶进行清创;对于伴有感染及其他临床症状的WON患者MARPN优于传统开放清创手术，但发生严重并发症的风险依然较高，先行PCD治疗可减低患者损伤，减少并发症发生概率;虽然多囊、分隔的PPC手术治疗效果优于PCD治疗，但对于胰管结构正常，囊肿与胰管无交通的PPC患者早期行PCD，可避免囊肿破裂，促进囊肿塌陷闭合，可作为首选治疗方式。PCD作为主要非手术治疗手段成功率50%左右，且大管径(28 F)引流除可引出坏死物外还可进行灌洗，使47%的患者避免手术，在ANP的治疗中有较为重要的作用。

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